《护理评估技能实训》从实训角度出发,旨在培养具有良好操作技能的护理人才。教
材分为概述、健康史采集、身体评估、心理与社会评估、实验室检查及其他检
查、临床常见症状的评估、护理风险评估与护理记录共七章,重点介绍护理
评估的原理和方法,培养学生收集、综合和分析资料,发现评估对象现存的
和(或)潜在的健康问题,概括诊断依据,初步提出护理诊断,以及监测和判
断病情变化的能力;基本掌握正确地书写护理病历。教材在版面设计上,充
分考虑护理实践的特点,配有大量彩色图片,增强教材的可读性,使护生及
年轻护士更易于理解和掌握。

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第一章 概述(1)
第一节 护理程序(1)
一?护理程序概念(1)
二?护理程序主要内容(1)
第二节 护理评估要点(3)
一?资料收集方法(4)
二?评估主要内容(5)
三?评估注意事项(6)
第二章 健康史采集(7)
第一节 健康史评估的方法(7)
一?交谈的一般原则(7)
二?特殊情况的评估技术(10)
第二节 健康史评估内容(11)
一?一般资料(11)
二?主诉与现病史(12) 第一章 概述(1)
第一节 护理程序(1)
一?护理程序概念(1)
二?护理程序主要内容(1)
第二节 护理评估要点(3)
一?资料收集方法(4)
二?评估主要内容(5)
三?评估注意事项(6)
第二章 健康史采集(7)
第一节 健康史评估的方法(7)
一?交谈的一般原则(7)
二?特殊情况的评估技术(10)
第二节 健康史评估内容(11)
一?一般资料(11)
二?主诉与现病史(12)
三?既往史(13)
四?用药史(13)
五?个人史(14)
六?月经史(15)
七?婚育史(15)
八?家族史(16)
第三章 身体评估(17)
第一节 身体评估的方法(17)
一?身体评估准备(17)
二?身体评估基本方法(18)
第二节 一般状况评估(22)
一?全身状态(22)
二?皮肤及其衍生物(26)
三?淋巴结(28)
第三节 头面颈部评估(29)
一?头面部(29)
二?颈部(34)
第四节 胸部评估(36)
一?胸部体表标志(36)
二?胸壁?胸廓与乳房评估(40)
三?肺和胸膜评估(42)
四?心脏评估(48)
五?周围血管评估(51)
第五节 腹部评估(53)
一?腹部的体表标志及分区(53)
二?腹部评估(54)
第六节 脊柱?四肢与关节的评估(62)
第七节 神经系统评估(68)
一?感觉功能评估(68)
二?运动功能评估(70)
三?神经反射评估(73)
四?自主神经评估(76)
五?脑神经评估(77)
第四章 心理与社会评估(81)
第一节 心理评估(81)
一?概述(81)
二?自我概念评估(82)
三?认知评估(83)
四?情绪与情感评估(85)
五?压力与压力应对评估(87)
六?个性评估(89)
第二节 社会评估(89)
一?概述(89)
二?角色评估(90)
三?人际关系评估(91)
四?文化评估(92)
五?家庭评估(94)
六?环境评估(96)
第五章 实验室检查及其他检查(100)
第一节 常用实验室检查(100)
一?血液检查(101)
二?尿液检查(105)
三?粪便检查(110)
四?肾功能检查(113)
五?肝功能检查(115)
六?常用血液生化检查(120)
七?脑脊液检查(125)
八?免疫学检查(127)
第二节 心电图检查(134)
一?心电图基本知识(134)
二?常见的异常心电图的特点(141)
二?心电图的操作方法(150)
第三节 影像学检查(151)
一?X线检查(151)
二?计算机体层成像(155)
三?磁共振成像(157)
四?超声检查(159)
第四节 常见危急值(162)
一?危急值的概念(162)
二?常见危急值报告项目(162)
三?危急值报告处置流程(164)
第六章 临床常见症状的评估(1)
第一节 全身症状(1)
一?发热(1)
二?疼痛(167)
三?发绀(169)
四?水肿(171)
五?黄疸(173)
六?皮肤黏膜出血(174)
七?意识障碍(175)
第二节 局部症状(179)
一?咳嗽与咳痰(179)
二?咯血(182)
三?呼吸困难(184)
四?心悸(186)
五?恶心呕吐(187)
六?腹痛(189)
七?腹泻(191)
八?呕血与黑便(192)
九?便秘(194)
第七章 护理风险评估与护理记录(196)
第一节 护理风险评估内容及方法
(196)
一?压疮风险评估(196)
二?跌倒风险评估(199)
三?导管滑脱风险评估(201)
四?静脉外渗风险评估(202)
第二节 护理记录(204)
参考文献(206)
护理评估技能实训教学要求(207)

第一章 概 述
第一节 护理程序
一?护理程序概念
护理程序(nursingprocess)是一种系统地?科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方
法,是指导护士以满足护理对象的身心需要,恢复或增进护理对象的健康为目标,运用系统方
法,实施计划性?连续性?全面整体护理的一种实践模式?护理程序同时也是一个综合的?动态
的?具有决策和反馈功能的思维及实践过程?
综合是指要用多学科的知识来处理护理对象对健康问题的反应;动态是指护理措施要根据
护理对象健康问题的不断变化而随时调整;决策是指针对护理对象的健康问题决定采取哪些护
理措施;反馈是指实施护理措施后的结果又反过来决定和影响护理措施的制订?因此,护理程
序是以增进和恢复人类健康为目标所进行的一系列护理活动,包括评估护理对象的健康状况,
列出护理诊断,制订护理计划,实施护理计划和对护理效果进行评价?护理程序是护理专业独
立性和科学性的体现,为护理学向科学化?系统化的方向发展奠定了基础?
二?护理程序主要内容
护理程序是1955年由美国的莉迪亚?海尔(LydiaHall)首先提出的,当时认为护理程序是
一种观察?测量?收集资料及分析结果的科学工作方法?继Hall之后,多位学者提出护理程序的概念,将护理程序分为不同的步骤?1977年,美国护理学会(AmericanNurses’Association,ANA)规定护理程序包括评估?诊断?计划?实施和评价五个步骤,并将其列为护理实践的标准?
1.护理程序的理论基础 护理程序的理论基础包括系统论?信息论等?
(1)系统论与护理程序:系统按照与环境联系的密切程度分为闭合系统和开放系统?开放系
统是指与周围环境不断进行物质?能量和信息交换的系统?开放系统与周围环境的联系通过输入?输出和反馈来完成?输入是指物质?能量和信息由环境进入系统的过程,反之物质?能量和信息由系统进入环境的过程为输出,系统的输出反过来影响系统的再输入,称为反馈?开放系统正是通过输入?输出和反馈保持与环境的协调?平衡并维持自身的稳定?护理程序作为一个开放系统,与周围环境相互作用?输入护理对象的健康状况?护士的知识和技能水平?医疗设备等,经过评估?诊断?计划和实施等系统的处理与转换过程,输出实施护理计划后护理对象的健康状况?评价预期健康目标实现的程度,并进行信息反馈?若护理对象的健康状况已经达到预期目标,护理程序终止;若目标尚未达到,则需要重新收集资料,修改护理计划,直至达到预期健康目标?
(2)信息论与护理程序:信息论是研究信息的特点?性质和度量的方法,是研究信息的获
取?传输?储存?处理和交换的一般规律的科学?护理程序是一种科学的解决问题的方法,同时
是一个获取?传输?储存?处理和交换信息的过程,如护患之间通过传递信息进行交流等?信息
论在护理程序中具有重要意义,是护理程序的理论基础之一?
护理程序的理论基础还包括控制论?评判性思维?基本需要层次论?压力与适应理论?解决
问题论等?护理程序在现代护理理论基础上产生,通过一系列目标明确的护理活动为护理对象
的健康服务,可作为框架运用到面向个体?家庭和社区的护理工作中?
2.护理程序的步骤 护理程序分为五个步骤,即评估?诊断?计划?实施和评价?
(1)评估:护理评估(nursingassessment)是护理程序的第一步,是一个系统地?连续地收集?
整理?核实和记录护理对象有关健康资料的过程,是护理程序的第一个步骤,也是护理程序有效
执行的基础?评估的质量直接影响护理诊断?护理计划的准确性,如果评估不正确,将导致护理
诊断和计划的错误以及预期目标失败?护理评估的主要目的是明确护理对象所需要解决的护
理问题或护理需要?评估是一个动态的?循环的过程,贯穿护理程序的始终,是确定护理诊断和
提供有效护理措施的基础,也是评价护理效果的参考?具体护理评估过程中资料收集方法?评
估主要内容及注意事项等详见本章第二节相关内容?
(2)诊断:护理诊断(nursingdiagnosis)是关于个人?家庭?或社区对现存或潜在的健康问题
以及生命过程的反应的一种临床判断,是护士在资料收集之后,为达到预期结果选择护理措施
的基础,这些预期结果是由护士负责?护理诊断是护理程序的第二个步骤,是在评估的基础上
对所收集的健康资料进行分析,从而确定护理对象的健康问题及引起健康问题的原因?
从护理诊断概念可以看出:护理诊断描述的是人类的健康问题或生命过程的反应,而非护
理需要和护理措施;护理诊断涉及与人的生命有关的生理?心理?社会文化等各个方面的问题;
护理诊断所描述的人类健康问题必须在护理工作范围之内,是能够通过护理措施解决或缓解的
问题;护理诊断所描述的人类健康问题,不仅包括已经存在的问题,还包括潜在的和可能的问
题,分为现存的?潜在的?健康的和可能的几种类型?
护理诊断的书写包括四个组成部分:名称?定义?诊断依据和相关因素?名称是对护理对象
健康状况的概括性描述,应尽量使用北美护理诊断协会认可的护理诊断名称,有利于护士之间
的交流和护理教学的规范化?定义是对名称的一种清晰的?正确的表达,并以此与其他诊断相
区别?一个护理诊断的成立必须符合其定义特征?诊断依据是做出护理诊断的临床判断标准,
常常是护理对象所具有的一组症状和体征,以及有关病史,也可以是危险因素,对于潜在的护理
诊断,其诊断依据则是原因本身?诊断依据其在特定诊断中的重要程度分为主要依据和次要依
据?主要依据是指形成某一特定护理诊断所具有的一组症状和体征及有关的病史,是诊断成立
的必要条件;次要依据是指在形成诊断时,多数情况下会出现的症状?体征和病史,是诊断成立
的辅助条件?相关因素是指造成护理对象健康状况改变或引起问题产生的情况,常见的相关因
素包括病理生理方面因素?心理方面因素?治疗方面因素?情境方面因素等?
完整的护理诊断的陈述包括三部分,即健康问题(problem)?病因(etiology)?症状和体征
(symptomsorsigns),故又称PES公式?但目前趋势是将护理诊断简化为两部分,即问题加原因
(PE)或症状加原因(SE),另外还有一部分陈述?
三部分陈述:多用于现存的护理诊断,即护理问题,症状或体征及相关因素三者齐全?
两部分陈述:多用于潜在的护理诊断?
一部分陈述:即不存在相关因素,常用于健康的护理诊断,如母乳喂养有效?
三部分陈述或两部分陈述,对于原有的陈述不可或缺,只有明确原因才能为制订护理计划
提供依据,而且原因的陈述常用“与……有关”来连接,准确表述健康问题与原因之间的关系,有
助于护士确定该诊断是否成立?
(3)计划:护理计划(nursingplanning)是护理程序的第三个步骤,是护士在评估和诊断的基
础上,对护理对象的健康问题?护理目标及所需采取的护理措施的一种书面说明,通过护理计
划,可以使护理活动有组织?有系统的满足护理对象需求?护理计划包括四方面内容:排列护理
诊断的优先顺序?确定预期目标及制订护理措施?
1)排列护理诊断的优先顺序:由于护理诊断往往有多个,在护理计划阶段首先应明确护理
诊断的先后次序,按其重要性和紧迫性排出主次,一般把对护理对象生命威胁最大的问题放在
首位,作为首优问题,其他的依次排列?护士根据问题的轻重缓急确定护理重点,依次采取护理
措施?护理诊断优先顺序的排列,通常根据马斯洛的人类基本需要层次论进行,还要注意护理
对象的主观感受?
2)确定预期目标:预期目标是指接受护理干预后,护理对象能达到的?可测量的?能观察到
的健康状态或行为的改变,是护理效果评价的标准?预期目标不是护理行为,但能指导护理行
为,并在工作结束时作为对效果进行评价时的标准?根据实现目标所需的时间可分为短期目标
和长期目标?
预期目标的陈述方式为:主语+谓语+行为标准+条件状语?主语是指护理对象或护理对象
身体的任何一部分;谓语指护理对象将要完成的行动,必须用行为动词来说明;行为标准指行动
在特定的时间内所要达到的标准;条件状语指护理对象完成该行为时所处的特定条件?确定预
期目标时,要注意:目标应以护理对象为中心,陈述的是护理对象的行为,不是护理活动本身;目
标应有针对性,一个预期目标只能针对一个护理诊断;目标应切实可行,是护理对象能够达到
的;目标应具体,可观察?可测量;目标应有时间限制等?
3)制订护理措施:护理措施是有助于实现预期目标的护理活动及其具体实施方法?护理措
施的制订必须针对护理诊断提出的原因,结合护理对象的具体情况,运用护理知识和经验作出
决策?护理措施包括护士可独立完成的独立性护理措施?与其他医务人员共同合作完成的合作
性护理措施以及护士执行医嘱的依赖性护理措施?
(4)实施:护理实施(nursingimplementation)是护理程序的第四个步骤,是将护理计划付诸
实施的过程?通过实施,可以解决护理问题,并可以验证护理措施是否切实可行?护理记录是
护理实施阶段的重要内容,通常采用PIO记录方式,PIO即由问题(problem)?措施
(intervention)?结果(outcome)三词英文名称的第一个字母组合?护理记录要求内容具体?真实?
及时?完整?连贯地反映护理对象的健康问题及其进展情况,描述确切客观?简明扼要?重点突
出,体现动态性和连续性?
(5)评价:护理评价(nursingevaluation)是护理程序的最后一个步骤,是一种有计划?有目
的?不断进行的活动?护理评价按照预期目标所规定的时间,将实施护理措施后护理对象的健
康状况与预期目标进行比较并做出评价和修改?目标实现程度可分为三种,即目标完全实现?
目标部分实现和目标未实现?对目标部分实现或目标未实现的原因要进行探讨和分析,重审护
理计划,对预期目标或护理措施进行修改和调整?
(臧少敏)
第二节 护理评估要点
从护理程序理论的发展过程来看,1955年莉迪亚?海尔最早提出护理程序假说时,认为护
理程序应由照顾?治疗和促进自我护理三个方面组成?1959年,约翰逊(Johnson)认为应将评估
列为首要步骤?1967年,尤拉及渥斯(Yura&Walsan)在《护理程序》一书中,正式提出较完整的
估计?计划?实施与评价等四阶段理论?1973年,格比和莱文(Gebbie&Lavia)认为估计阶段应
分为评估和诊断两个步骤?至此,评估?诊断?计划?实施和评价五步骤所组成的护理程序结构
得以完善?这一理论立即为美国护士协会认可?可见,健康评估是护理程序不可缺少的组成部
分,是护理程序的首要环节?
评估的目的是收集护理对象健康状况的基本资料,为分析?判断和正确提出护理诊断或护
理问题提供依据?评估是护理程序有效执行的基础?评估的质量直接影响护理诊断?护理计划
的准确性,如果评估不正确,将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败?除了入院评估
外,在护理程序实施的过程中,还应对护理对象进行随时评估,这将有助于及时确定健康问题进
展情况,发现出现的新问题,并根据这些资料决定是否需要修改?中断或继续护理措施?护理评
估包括资料的收集?核实?整理?分析和记录几个步骤?
护理评估中资料来源主要为护理对象本人,其他来源还有护理对象的家庭成员或关系密切
者?事件目击者?其他卫生保健人员?健康记录或病历以及医疗护理文献等?资料的类型可分为
主观资料与客观资料两部分?主观资料即护理对象的主诉,包括对疾病的感知?信念?态度?愿
望以及需要等,如恶心?眩晕?疼痛等为主观资料?主观资料的来源主要是护理对象本人,也可
以是家属或有重要影响的人?客观资料即医护人员通过观察?会谈?测量?体格检查或实验室检
查收集的资料,如护理对象的身高?体重?血压?血糖?血脂等?主观资料和客观资料为护理对象
的健康状况提供信息,客观资料可进一步核实和验证主观资料?
一?资料收集方法
资料收集的方法主要有4种,即交谈?观察?身体评估与测量?查阅病历?
1.交谈 交谈是一种特别的人际沟通方式,与护理对象及其家属?朋友交谈的目的主要是
收集既往健康状况?现在对疾病的反应及家庭社会有关情况的信息,获取所需健康相关状